Φόρμα Ιατρικού Ιστορικού1 Προσωπικά Στοιχεία2 Ιατρικό Ιστορικό3 Πληροφορίες Επέμβασης4 Τρόπος Ζωής5 ΠροσδοκίεςΠροσωπικά ΣτοιχείαΟνοματεπώνυμο * Ημερομηνία Γέννησης * Φύλο * ΓυναίκαΆνδραςΠροτιμώ να μην απαντήσωΤηλέφωνο * Email * Διεύθυνση * Ιατρικό ΙστορικόΈχετε κάποιο χρόνιο πρόβλημα υγείας; * ΚανέναΔιαβήτηςΥπέρτασηΚαρδιοπάθειαΆσθμαΠρόβλημα ΘυρεοειδούςΆλλοΆλλο (παρακαλούμε διευκρινίστε) * Παίρνετε τακτικά κάποια φάρμακα; * ΝαιΌχιΟνόματα και δοσολογίες φαρμάκων * Έχετε κάποιες αλλεργίες; * ΝαιΌχιΠαρακαλούμε διευκρινίστε * Έχετε υποβληθεί σε κάποια εγχείρηση στο παρελθόν; * ΝαιΌχιΠροηγούμενες εγχειρήσεις * Υπάρχει σημαντικό οικογενειακό ιατρικό ιστορικό; * ΝαιΌχιΠαρακαλούμε διευκρινίστε * Πληροφορίες ΕπέμβασηςΕπέμβαση Ενδιαφέροντος * ΡινοπλαστικήΒλεφαροπλαστικήΛιποαναρρόφησηΑυξητική ΣτήθουςΜειωτική ΣτήθουςΚοιλιοπλαστικήΡυτιδεκτομή (Facelift)ΩτοπλαστικήΆλλοΆλλο (παρακαλούμε διευκρινίστε) * Έχετε κάνει ξανά αισθητική επέμβαση; * ΝαιΌχιΑν ναι, παρακαλούμε δώστε λεπτομέρειες * Ποια περιοχή σας απασχολεί / θα θέλατε να αλλάξετε; * Πόσο καιρό έχετε αυτή την ανησυχία; * Τρόπος Ζωής και ΣυνήθειεςΎψος (cm) * Βάρος (kg) * Καπνίζετε; * ΝαιΌχιΤο έκοψαΠόσα την ημέρα; * Καταναλώνετε αλκοόλ; * Ναι, τακτικάΠεριστασιακάΌχιΑσκείστε τακτικά; * ΝαιΌχιΜερικές φορέςΤι είδους άσκηση κάνετε; * Κατάσταση Εγκυμοσύνης (για γυναίκες) * Είμαι έγκυοςΔεν είμαιΘηλάζωΔεν ισχύειΠροσδοκίες και Επιπλέον ΠληροφορίεςΈχετε φωτογραφίες αναφοράς; * Ναι, θα τις δείξω στη συμβουλευτικήΌχιΘα τις στείλω με emailΠροτιμώμενο Χρονικό Πλαίσιο για την Επέμβαση * Το συντομότερο δυνατόΕντός 1-3 μηνώνΕντός 3-6 μηνώνΜετά από 6 μήνεςΘέλω απλώς πληροφορίεςΠώς μας βρήκατε * Αναζήτηση στο InternetΜέσα Κοινωνικής ΔικτύωσηςΣύσταση ΦίλουΠρώην ΑσθενήςΆλλοΕπιβεβαιώνω ότι τα στοιχεία μου είναι ακριβή. *Συναινώ στην επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων και στην επικοινωνία μαζί μου, σύμφωνα με τη νομοθεσία προστασίας δεδομένων. * Πίσω Επόμενο [cf_turnstile]
